Zurück Drucken

Anmeldung Pflegeeinrichtung

Vielen Dank für Ihr Interesse – an dieser Stelle können Sie die Anmeldung für eines unsere Seniorenzentren bequem online ausführen.

Die eingegebenen Daten werden ausschließlich dem Aufnahmebereich des gewählten Standortes verschlüsselt übermittelt. Weitere notwendige Unterlagen (ärztlicher Fragebogen und ggf. Vollmacht oder Bestellung) senden Sie bitte – sobald diese vorliegen – dem gewählten Standort per Post, Telefax oder als Anhang einer E-Mail zu (die Kontaktdaten finden Sie unten).

Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Anzahl eingehender Anfragen keine unmittelbaren Rückrufe anbieten können.

Zur Bearbeitung Ihrer Anfrage benötigen wir im Voraus folgende Unterlagen: Anmeldung, ärztlicher Fragebogen und möglichst Ihre Vollmacht oder Bestellungsurkunde. Nachdem Sie uns diese zugesendet haben, prüfen wir Ihre Anfrage und setzen uns gerne anschließend mit Ihnen in Verbindung, wenn wir Ihnen einen passenden Platz anbieten können.

Durch das Absenden der Anmeldung kommt noch kein Vertragsverhältnis zustande.

^Pf = Pflichtfeld

1. Standort ^Pf

Für welches unserer Seniorenzentren möchten Sie sich oder eine andere Person anmelden?

RiehlMülheimDellbrückSülz (Dr. Ernst Schwering)Buchforst

Bitte beachten Sie, dass sich der Pflegebereich Bocklemünd/Mengenich derzeit im Ausweichquartier in Riehl befindet.

Sollte hier zum ggf. gewünschten Termin kein Zimmer frei sein, kommen auch folgende anderen Standorte in Frage (mit der SBK-internen Weitergabe der Unterlagen bin ich einverstanden):

keinerRiehlMülheimDellbrückSülz (Dr. Ernst Schwering)Buchforst

2. Art/Zeitraum ^Pf

LangzeitpflegeKurzzeitpflege

Gewünschter Einzugstermin

bis

3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

Vorname ^Pf

Name ^Pf

Geburtsdatum ^Pf

Geburtsort ^Pf

Anschrift ^Pf

Telefon

E-Mail

Aktueller Aufenthaltsort

Familienstand

Konfession

Staatsangehörigkeit

Falls gewünscht können Sie mit Hilfe der folgenden Schaltfläche weitere Vertrauenspersonen hinzufügen:

Weitere Vertrauensperson hinzufügen

Aufzunehmende Person – weitere Informationen

6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

janein

8. Krankenkasse / Pflegekasse

Name der Kasse

Versicherungsnummer (10 Stellen)

9. Hausärztin / Hausarzt

Vorname

Name

Anschrift

Telefon

Telefax

E-Mail

Bitte lassen Sie den ärztlichen Fragebogen (hier herunterladen) von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt ausfüllen und senden Sie diesen ebenfalls an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten).

10. Gewünschte Wohnform ^Pf

EinzelzimmerDoppelzimmer

Raucher*inNichtraucher*in

11. Finanzierung Eigenanteil

Erklärung zur Finanzierung des Eigenanteils der Pflegkosten nach Abzug der Kassenleistung.

Selbstzahler*in (Zahlung aus Einkommen und Vermögen)Anspruch auf BeihilfeNotwendigkeit ergänzender Sozialhilfe ab EinzugVorheriger Bezug von Sozialhilfe

12. Monatliches Einkommen

Art des Einkommens	Zahlende Stelle	Betrag

13. Antragssteller*in ^Pf

Der Antrag wird gestellt von ...

der aufzunehmenden Person selbstdem/der Bevollmächtigten bzw. Betreuer*in:

Ich versichere, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß sind. Die benannten Vertrauenspersonen haben in die Verarbeitung ihrer Daten durch die SBK eingewilligt. Ich habe diese Personen über die Verarbeitung ihrer Daten bei den SBK informiert. ^Pf

Ich habe die Datenschutzerklärung der SBK zur Kenntnis genommen. ^Pf

Vielen Dank!

Die Kolleg*innen des Seniorenzentrums werden sich mit Ihnen in Verbindung setzen.

Weitere Unterlagen (ausgefüllter ärztlicher Fragebogen, Bestellungen oder Vollmacht usw.) senden Sie bitte per Post, Telefax oder E-Mail direkt an das:

Wählen Sie bitte einen Standort unter Punkt 1.

Seniorenzentrum Köln-Riehl
Aufnahme
Boltensternstraße 16
50735 Köln
Telefax: 0221 7775-5904
E-Mail: aufnahme.riehl@sbk-koeln.de

Auskunft erteilt
Andrea Fuß
Telefon: 0221 7775-2003
oder
Marita Schwarz
Telefon: 0221 7775-2004

Seniorenzentrum Dr. Ernst Schwering (Köln-Sülz)
Aufnahme
Blankenheimer Straße 51
50937 Köln
Telefax: 0221 992121-15
E-Mail: aufnahme.suelz@sbk-koeln.de

Auskunft erteilt
Elena Ackermann
Telefon: 0221 992121-11

Senioren- und Behindertenzentrum Köln-Mülheim
Aufnahme
Tiefentalstraße 68-70
51063 Köln
Telefax: 0221 7775-2109
E-Mail: aufnahme.muelheim@sbk-koeln.de

Auskunft erteilt
Andreas Hartung
Telefon: 0221 7775-2103
oder
Gaye Yilmaz
Telefon: 0221 7775-2104

Seniorenzentrum Köln-Buchforst
Aufnahme
Kopernikusstraße 38
51065 Köln
Telefax: 0221 88997-30
E-Mail: aufnahme.buchforst@sbk-koeln.de

Auskunft erteilt
Andreas Hartung
Telefon: 0221 88997-14

Seniorenzentrum Köln-Dellbrück
Aufnahme
Dellbrücker Hauptstraße 100a
51069 Köln
Telefax: 0221 7775-2492
E-Mail: aufnahme.dellbrueck@sbk-koeln.de

Auskunft erteilt
Anke Stieper-Eiblmaier
Telefon: 0221 7775-2402

Folgende Daten wurden verschlüsselt an den gewählten Standort übermittelt. Sie können diese Seite für Ihre Unterlagen ausdrucken.

1. Standort

Für welches unserer Seniorenzentren möchten Sie sich oder eine andere Person anmelden?
{{stadtteil}}

Sollte hier zum ggf. gewünschten Termin kein Zimmer frei sein, kommen auch folgende anderen Standorte in Frage (mit der SBK-internen Weitergabe der Unterlagen bin ich einverstanden):
{{alternativer-stadtteil}}

2. Art/Zeitraum

Gewünschter Einzugstermin: {{einzug}}{{#auszug}}
bis: {{auszug}}{{/auszug}}

3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

Vorname: {{vorname-person}}
Name: {{nachname-person}}
Geburtsdatum: {{geburtsdatum-person}}
Geburtsort: {{geburtsort-person}}
Anschrift: {{anschrift-person}}
Telefon: {{telefon-person}}
E-Mail: {{email-person}}
Aktueller Aufenthaltsort: {{aufenthaltsort-person}}
Familienstand: {{familienstand-person}}
Konfession: {{konfession-person}}
Staatsangehörigkeit: {{staatsangehoerigkeit-person}}

4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

Person 1

Vorname: {{vorname-kontakt1}}
Name: {{nachname-kontakt1}}
Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
E-Mail: {{email-kontakt1}}
Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}

Evtl. weitere Personen

Person 2: {{vorname-kontakt2}} {{nachname-kontakt2}}
Anschrift: {{anschrift-kontakt2}}
Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt2}}
Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt2}}
E-Mail: {{email-kontakt2}}
Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt2}}
Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt2}}
Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt2}}
Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt2}}

Person 3: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
E-Mail: {{email-kontakt1}}
Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}

Person 4: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
E-Mail: {{email-kontakt1}}
Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}

Person 5: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
E-Mail: {{email-kontakt1}}
Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}

5. Pflegegrad

6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

{{#besonderheiten}}{{besonderheiten}}{{/besonderheiten}}{{^besonderheiten}}—{{/besonderheiten}}

7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

{{#patientenverfuegung}}{{patientenverfuegung}}{{/patientenverfuegung}}{{^patientenverfuegung}}—{{/patientenverfuegung}}

8. Krankenkasse / Pflegekasse

Name der Kasse: {{#kassenname}}{{kassenname}}{{/kassenname}}{{^kassenname}}—{{/kassenname}}
Versicherungsnummer: {{#versicherungsnummer}}{{versicherungsnummer}}{{/versicherungsnummer}}{{^versicherungsnummer}}—{{/versicherungsnummer}}

9. Hausärztin / Hausarzt

Vorname: {{vorname-arzt}}
Name: {{nachname-arzt}}
Anschrift: {{anschrift-arzt}}
Telefon: {{telefon-arzt}}
Telefax: {{telefax-arzt}}
E-Mail: {{email-arzt}}

10. Gewünschte Wohnform

11. Finanzierung Eigenanteil

Erklärung zur Finanzierung des Eigenanteils der Pflegkosten nach Abzug der Kassenleistung.

{{#finanzierung}}{{finanzierung}}{{/finanzierung}}{{^finanzierung}}—{{/finanzierung}}

12. Monatliches Einkommen

Art des Einkommens	Zahlende Stelle	Betrag
{{einkommen-art-1}}	{{einkommen-stelle-1}}	{{einkommen-betrag-1}}
{{einkommen-art-2}}	{{einkommen-stelle-2}}	{{einkommen-betrag-2}}
{{einkommen-art-3}}	{{einkommen-stelle-3}}	{{einkommen-betrag-3}}

13. Antragssteller*in

Der Antrag wird gestellt von {{antragsstellerin}}{{#name-receiver}} {{name-receiver}}{{/name-receiver}}

Anmeldung Pflegeeinrichtung

1. Standort Pf

2. Art/Zeitraum Pf

3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

Person 1

Person 2

Person 3

Person 4

Person 5

Aufzunehmende Person – weitere Informationen

5. Pflegegrad Pf

6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

8. Krankenkasse / Pflegekasse

9. Hausärztin / Hausarzt

10. Gewünschte Wohnform Pf

11. Finanzierung Eigenanteil

12. Monatliches Einkommen

13. Antragssteller*in Pf

Vielen Dank!

1. Standort

2. Art/Zeitraum

3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

Person 1

Evtl. weitere Personen

5. Pflegegrad

6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

8. Krankenkasse / Pflegekasse

9. Hausärztin / Hausarzt

10. Gewünschte Wohnform

11. Finanzierung Eigenanteil

12. Monatliches Einkommen

13. Antragssteller*in

1. Standort ^Pf

2. Art/Zeitraum ^Pf

5. Pflegegrad ^Pf

10. Gewünschte Wohnform ^Pf

13. Antragssteller*in ^Pf