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Anmeldung Pflegeeinrichtung

Vielen Dank für Ihr Interesse – an dieser Stelle können Sie die Anmeldung für eines unsere Seniorenzentren bequem online ausführen.

Die eingegebenen Daten werden ausschließlich dem Aufnahmebereich des gewählten Standortes verschlüsselt übermittelt. Weitere notwendige Unterlagen (ärztlicher Fragebogen und ggf. Vollmacht oder Bestellung) senden Sie bitte – sobald diese vorliegen – dem gewählten Standort per Post, Telefax oder als Anhang einer E-Mail zu (die Kontaktdaten finden Sie unten).

Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir aufgrund der hohen Anzahl eingehender Anfragen keine unmittelbaren Rückrufe anbieten können.

Zur Bearbeitung Ihrer Anfrage benötigen wir im Voraus folgende Unterlagen: Anmeldung, ärztlicher Fragebogen und möglichst Ihre Vollmacht oder Bestellungsurkunde. Nachdem Sie uns diese zugesendet haben, prüfen wir Ihre Anfrage und setzen uns gerne anschließend mit Ihnen in Verbindung, wenn wir Ihnen einen passenden Platz anbieten können.

Durch das Absenden der Anmeldung kommt noch kein Vertragsverhältnis zustande.

    Pf = Pflichtfeld

    1. Standort Pf

    Für welches unserer Seniorenzentren möchten Sie sich oder eine andere Person anmelden?

    Bitte beachten Sie, dass sich der Pflegebereich Bocklemünd/Mengenich derzeit im Ausweichquartier in Riehl befindet.

    Sollte hier zum ggf. gewünschten Termin kein Zimmer frei sein, kommen auch folgende anderen Standorte in Frage (mit der SBK-internen Weitergabe der Unterlagen bin ich einverstanden):

    2. Art/Zeitraum Pf

    3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

    4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

    Person 1

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 2

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 3

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 4

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 5

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Falls gewünscht können Sie mit Hilfe der folgenden Schaltfläche weitere Vertrauenspersonen hinzufügen:

    Weitere Vertrauensperson hinzufügen

    Aufzunehmende Person – weitere Informationen

    5. Pflegegrad Pf

    6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

    7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

    8. Krankenkasse / Pflegekasse

    9. Hausärztin / Hausarzt

    Bitte lassen Sie den ärztlichen Fragebogen (hier herunterladen) von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt ausfüllen und senden Sie diesen ebenfalls an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten).

    10. Gewünschte Wohnform Pf

    11. Finanzierung Eigenanteil

    Erklärung zur Finanzierung des Eigenanteils der Pflegkosten nach Abzug der Kassenleistung.

    12. Monatliches Einkommen

    Art des Einkommens Zahlende Stelle Betrag

    13. Antragssteller*in Pf

    Der Antrag wird gestellt von ...

    Vielen Dank!

    Die Kolleg*innen des Seniorenzentrums werden sich mit Ihnen in Verbindung setzen.

    Weitere Unterlagen (ausgefüllter ärztlicher Fragebogen, Bestellungen oder Vollmacht usw.) senden Sie bitte per Post, Telefax oder E-Mail direkt an das:

    Wählen Sie bitte einen Standort unter Punkt 1.

    Seniorenzentrum Köln-Riehl
    Aufnahme
    Boltensternstraße 16
    50735 Köln
    Telefax: 0221 7775-5904
    E-Mail: aufnahme.riehl@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Andrea Fuß
    Telefon: 0221 7775-2003
    oder
    Marita Schwarz
    Telefon: 0221 7775-2004

    Seniorenzentrum Dr. Ernst Schwering (Köln-Sülz)
    Aufnahme
    Blankenheimer Straße 51
    50937 Köln
    Telefax: 0221 992121-15
    E-Mail: aufnahme.suelz@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Elena Ackermann
    Telefon: 0221 992121-11

    Senioren- und Behindertenzentrum Köln-Mülheim
    Aufnahme
    Tiefentalstraße 68-70
    51063 Köln
    Telefax: 0221 7775-2109
    E-Mail: aufnahme.muelheim@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Andreas Hartung
    Telefon: 0221 7775-2103
    oder
    Gaye Yilmaz
    Telefon: 0221 7775-2104

    Seniorenzentrum Köln-Buchforst
    Aufnahme
    Kopernikusstraße 38
    51065 Köln
    Telefax: 0221 88997-30
    E-Mail: aufnahme.buchforst@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Andreas Hartung
    Telefon: 0221 88997-14

    Seniorenzentrum Köln-Dellbrück
    Aufnahme
    Dellbrücker Hauptstraße 100a
    51069 Köln
    Telefax: 0221 7775-2492
    E-Mail: aufnahme.dellbrueck@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Anke Stieper-Eiblmaier
    Telefon: 0221 7775-2402

    Seniorenzentrum Köln-Bocklemünd/Mengenich
    (Ausweichquartier Riehl)
    Aufnahme
    Boltensternstraße 16
    50735 Köln
    Telefax: 0221 7775-5904
    E-Mail: aufnahme.bocklemuend@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Andrea Fuß
    Telefon: 0221 7775-2003
    oder
    Marita Schwarz
    Telefon: 0221 7775-2004

    Folgende Daten wurden verschlüsselt an den gewählten Standort übermittelt. Sie können diese Seite für Ihre Unterlagen ausdrucken.

    1. Standort

    Für welches unserer Seniorenzentren möchten Sie sich oder eine andere Person anmelden?
    {{stadtteil}}

    {{#alternativer-stadtteil}}

    Sollte hier zum ggf. gewünschten Termin kein Zimmer frei sein, kommen auch folgende anderen Standorte in Frage (mit der SBK-internen Weitergabe der Unterlagen bin ich einverstanden):
    {{alternativer-stadtteil}}

    {{/alternativer-stadtteil}}

    2. Art/Zeitraum

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    Gewünschter Einzugstermin: {{einzug}}{{#auszug}}
    bis: {{auszug}}{{/auszug}}

    3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

    • Vorname: {{vorname-person}}
    • Name: {{nachname-person}}
    • Geburtsdatum: {{geburtsdatum-person}}
    • Geburtsort: {{geburtsort-person}}
    • Anschrift: {{anschrift-person}}
      • {{#telefon-person}}
    • Telefon: {{telefon-person}}
      • {{/telefon-person}} {{#email-person}}
    • E-Mail: {{email-person}}
      • {{/email-person}} {{#aufenthaltsort-person}}
    • Aktueller Aufenthaltsort: {{aufenthaltsort-person}}
      • {{/aufenthaltsort-person}} {{#familienstand-person}}
    • Familienstand: {{familienstand-person}}
      • {{/familienstand-person}} {{#konfession-person}}
    • Konfession: {{konfession-person}}
      • {{/konfession-person}} {{#staatsangehoerigkeit-person}}
    • Staatsangehörigkeit: {{staatsangehoerigkeit-person}}
      • {{/staatsangehoerigkeit-person}}

    4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

    Person 1

    • Vorname: {{vorname-kontakt1}}
    • Name: {{nachname-kontakt1}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
      • {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
      • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
      • {{/telefon-mobil-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
      • {{#verwandtschaft-kontakt1}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
      • {{/verwandtschaft-kontakt1}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
      • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt1}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
      • {{/gesetzlich-kontakt1}} {{#aktenzeichen-kontakt1}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
      • {{/aktenzeichen-kontakt1}}

    Evtl. weitere Personen

      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 2: {{vorname-kontakt2}} {{nachname-kontakt2}}
      • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt2}}
      • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt2}}
      • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt2}}
      • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt2}}
      • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt2}}
      • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt2}}
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    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt2}}
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    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt2}}
      • {{/aktenzeichen-kontakt2}}
      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 3: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
      • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
      • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
      • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
      • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
      • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
      • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
      • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
      • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
      • {{/aktenzeichen-kontakt2}}
      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 4: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
      • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
      • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
      • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
      • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
      • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
      • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
      • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
      • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
      • {{/aktenzeichen-kontakt2}}
      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 5: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
      • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
      • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
      • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
      • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
      • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
      • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
      • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
      • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
      • {{/aktenzeichen-kontakt2}}

    5. Pflegegrad

    {{pflegegrad}}

    6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

    {{#besonderheiten}}{{besonderheiten}}{{/besonderheiten}}{{^besonderheiten}}—{{/besonderheiten}}

    7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

    {{#patientenverfuegung}}{{patientenverfuegung}}{{/patientenverfuegung}}{{^patientenverfuegung}}—{{/patientenverfuegung}}

    8. Krankenkasse / Pflegekasse

    Name der Kasse: {{#kassenname}}{{kassenname}}{{/kassenname}}{{^kassenname}}—{{/kassenname}}
    Versicherungsnummer: {{#versicherungsnummer}}{{versicherungsnummer}}{{/versicherungsnummer}}{{^versicherungsnummer}}—{{/versicherungsnummer}}

    9. Hausärztin / Hausarzt

      {{#vorname-arzt}}
    • Vorname: {{vorname-arzt}}
      • {{/vorname-arzt}} {{#nachname-arzt}}
    • Name: {{nachname-arzt}}
      • {{/nachname-arzt}} {{#anschrift-arzt}}
    • Anschrift: {{anschrift-arzt}}
      • {{/anschrift-arzt}} {{#telefon-arzt}}
    • Telefon: {{telefon-arzt}}
      • {{/telefon-arzt}} {{#telefax-arzt}}
    • Telefax: {{telefax-arzt}}
      • {{/telefax-arzt}} {{#email-arzt}}
    • E-Mail: {{email-arzt}}
      • {{/email-arzt}}

    10. Gewünschte Wohnform

    {{wohnform-1}}
    {{wohnform-2}}

    11. Finanzierung Eigenanteil

    Erklärung zur Finanzierung des Eigenanteils der Pflegkosten nach Abzug der Kassenleistung.

    {{#finanzierung}}{{finanzierung}}{{/finanzierung}}{{^finanzierung}}—{{/finanzierung}}

    12. Monatliches Einkommen

    Art des Einkommens Zahlende Stelle Betrag
    {{einkommen-art-1}} {{einkommen-stelle-1}} {{einkommen-betrag-1}}
    {{einkommen-art-2}} {{einkommen-stelle-2}} {{einkommen-betrag-2}}
    {{einkommen-art-3}} {{einkommen-stelle-3}} {{einkommen-betrag-3}}

    13. Antragssteller*in

    Der Antrag wird gestellt von {{antragsstellerin}}{{#name-receiver}} {{name-receiver}}{{/name-receiver}}