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Anmeldung Pflegeeinrichtung

An dieser Stelle können Sie die Anmeldung für eines unsere Seniorenzentren bequem online ausführen.

Die eingegebenen Daten werden ausschließlich dem Aufnahmebereich des gewählten Standortes verschlüsselt übermittelt. Weitere notwendige Unterlagen (ärztlicher Fragebogen und ggf. Vollmacht oder Bestellung) senden Sie bitte – sobald diese vorliegen – dem gewählten Standort per Post, Telefax oder als Anhang einer E-Mail zu (die Kontaktdaten finden Sie unten).

Durch das Absenden der Anmeldung kommt noch kein Vertragsverhältnis zustande – nach Prüfung Ihrer Unterlagen und der freien Kapazitäten unterrichten Sie die Mitarbeiter*innen des ausgewählten Seniorenzentrums ob und ggf. wann ein Einzug erfolgen kann. Sollten Sie die Anmeldung nicht mehr aufrecht erhalten, wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie den gewählten Standort hierüber kurz informieren.

Sollten Sie nur eine erste Anfrage stellen wollen, verwenden Sie bitte das Anfrageformular hier.

    Pf = Pflichtfeld

    1. Standort Pf

    Für welches unserer Seniorenzentren möchten Sie sich oder eine andere Person anmelden?

    Bitte beachten Sie, dass sich der Pflegebereich Dellbrück noch bis Sommer 2022 im Ausweichquartier in Riehl befindet. Details entnehmen Sie bitte der Unterseite Dellbrück.

    Sollte hier zum ggf. gewünschten Termin kein Zimmer frei sein, kommen auch folgende anderen Standorte in Frage (mit der SBK-internen Weitergabe der Unterlagen bin ich einverstanden):

    2. Art/Zeitraum Pf

    3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

    4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

    Person 1

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 2

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 3

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 4

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Person 5

    entfernen

    Liegt eine Bevollmächtigung vor?

    Gesetzliche*r Betreuer*in?

    Die Bestellung bzw. Vollmacht muss bitte in Kopie an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten) nachgereicht werden.

    Falls gewünscht können Sie mit Hilfe der folgenden Schaltfläche weitere Vertrauenspersonen hinzufügen:

    Weitere Vertrauensperson hinzufügen

    Aufzunehmende Person – weitere Informationen

    5. Pflegegrad Pf

    6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

    7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

    8. Krankenkasse / Pflegekasse

    9. Hausärztin / Hausarzt

    Bitte lassen Sie den ärztlichen Fragebogen (hier herunterladen) von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt ausfüllen und senden Sie diesen ebenfalls an das gewünschte Seniorenzentrum (Adresse siehe unten).

    10. Gewünschte Wohnform Pf

    11. Finanzierung Eigenanteil

    Erklärung zur Finanzierung des Eigenanteils der Pflegkosten nach Abzug der Kassenleistung.

    12. Monatliches Einkommen

    Art des Einkommens Zahlende Stelle Betrag

    13. Antragssteller*in Pf

    Der Antrag wird gestellt von ...

    Vielen Dank!

    Die Kolleg*innen des Seniorenzentrums werden sich mit Ihnen in Verbindung setzen.

    Weitere Unterlagen (ausgefüllter ärztlicher Fragebogen, Bestellungen oder Vollmacht usw.) senden Sie bitte per Post, Telefax oder E-Mail direkt an das:

    Wählen Sie bitte einen Standort unter Punkt 1.

    Seniorenzentrum Köln-Riehl
    Aufnahme
    Boltensternstraße 16
    50735 Köln
    Telefax: 0221 7775-5688
    E-Mail: aufnahme.riehl@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Martina Steinheuer
    Telefon: 0221 7775-5523
    oder
    Andrea Fuß
    Telefon: 0221 7775-5521

    Seniorenzentrum Dr. Ernst Schwering (Köln-Sülz)
    Aufnahme
    Blankenheimer Straße 51
    50937 Köln
    Telefax: 0221 992121-15
    E-Mail: aufnahme.suelz@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Margret Bozionek
    Telefon: 0221 992121-11

    Senioren- und Behindertenzentrum Köln-Mülheim
    Aufnahme
    Tiefentalstraße 68-70
    51063 Köln
    Telefax: 0221 7775-2109
    E-Mail: aufnahme.muelheim@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Andreas Hartung
    Telefon: 0221 7775-2103

    Seniorenzentrum Köln-Buchforst
    Aufnahme
    Kopernikusstraße 38
    51065 Köln
    Telefax: 0221 88997-30
    E-Mail: aufnahme.buchforst@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Andreas Hartung
    Telefon: 0221 88997-14

    Seniorenzentrum Köln-Dellbrück (Ausweichquartier)
    Aufnahme
    Boltensternstraße 16
    50735 Köln
    Telefax: 0221 7775-2492
    E-Mail: aufnahme.dellbrueck@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Julia Mache
    Telefon: 0221 7775-2402

    Seniorenzentrum Köln-Bocklemünd/Mengenich
    Aufnahme
    Tollerstraße 1
    50829 Köln
    Telefax: 0221 950333-55
    E-Mail: aufnahme.bocklemuend@sbk-koeln.de

    Auskunft erteilt
    Renate Jülicher
    Telefon: 0221 950333-33

    Folgende Daten wurden verschlüsselt an den gewählten Standort übermittelt. Sie können diese Seite für Ihre Unterlagen ausdrucken.

    1. Standort

    Für welches unserer Seniorenzentren möchten Sie sich oder eine andere Person anmelden?
    {{stadtteil}}

    {{#alternativer-stadtteil}}

    Sollte hier zum ggf. gewünschten Termin kein Zimmer frei sein, kommen auch folgende anderen Standorte in Frage (mit der SBK-internen Weitergabe der Unterlagen bin ich einverstanden):
    {{alternativer-stadtteil}}

    {{/alternativer-stadtteil}}

    2. Art/Zeitraum

    {{pflegedauer}}

    Gewünschter Einzugstermin: {{einzug}}{{#auszug}}
    bis: {{auszug}}{{/auszug}}

    3. Aufzunehmende Person – persönliche Daten

    • Vorname: {{vorname-person}}
    • Name: {{nachname-person}}
    • Geburtsdatum: {{geburtsdatum-person}}
    • Geburtsort: {{geburtsort-person}}
    • Anschrift: {{anschrift-person}}
    • {{#telefon-person}}
    • Telefon: {{telefon-person}}
    • {{/telefon-person}} {{#email-person}}
    • E-Mail: {{email-person}}
    • {{/email-person}} {{#aufenthaltsort-person}}
    • Aktueller Aufenthaltsort: {{aufenthaltsort-person}}
    • {{/aufenthaltsort-person}} {{#familienstand-person}}
    • Familienstand: {{familienstand-person}}
    • {{/familienstand-person}} {{#konfession-person}}
    • Konfession: {{konfession-person}}
    • {{/konfession-person}} {{#staatsangehoerigkeit-person}}
    • Staatsangehörigkeit: {{staatsangehoerigkeit-person}}
    • {{/staatsangehoerigkeit-person}}

    4. Angehörige / Vertrauenspersonen / Bevollmächtigte / Betreuer*innen

    Person 1

    • Vorname: {{vorname-kontakt1}}
    • Name: {{nachname-kontakt1}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
    • {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
    • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
    • {{/telefon-mobil-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
    • {{#verwandtschaft-kontakt1}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
    • {{/verwandtschaft-kontakt1}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt1}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
    • {{/gesetzlich-kontakt1}} {{#aktenzeichen-kontakt1}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
    • {{/aktenzeichen-kontakt1}}

    Evtl. weitere Personen

      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 2: {{vorname-kontakt2}} {{nachname-kontakt2}}
    • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt2}}
    • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt2}}
    • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt2}}
    • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt2}}
    • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt2}}
    • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt2}}
    • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt2}}
    • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt2}}
    • {{/aktenzeichen-kontakt2}}
      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 3: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
    • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
    • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
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    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
    • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
    • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
    • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
    • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
    • {{/aktenzeichen-kontakt2}}
      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 4: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
    • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
    • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
    • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
    • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
    • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
    • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
    • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
    • {{/aktenzeichen-kontakt2}}
      {{#nachname-kontakt2}}
    • Person 5: {{vorname-kontakt1}} {{nachname-kontakt1}}
    • {{/nachname-kontakt2}} {{#anschrift-kontakt2}}
    • Anschrift: {{anschrift-kontakt1}}
    • {{/anschrift-kontakt2}} {{#telefon-festnetz-kontakt1}}
    • Telefon Festnetz: {{telefon-festnetz-kontakt1}}
    • {{/telefon-festnetz-kontakt1}} {{#telefon-mobil-kontakt1}}
    • Telefon Mobil: {{telefon-mobil-kontakt1}}
    • {{/telefon-mobil-kontakt1}} {{#email-kontakt1}}
    • E-Mail: {{email-kontakt1}}
    • {{/email-kontakt1}} {{#verwandtschaft-kontakt2}}
    • Verwandtschaftsverhältnis: {{verwandtschaft-kontakt1}}
    • {{/verwandtschaft-kontakt2}} {{#bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • Liegt eine Bevollmächtigung vor? {{bevollmaechtigung-kontakt1}}
    • {{/bevollmaechtigung-kontakt1}} {{#gesetzlich-kontakt2}}
    • Gesetzliche*r Betreuer*in? {{gesetzlich-kontakt1}}
    • {{/gesetzlich-kontakt2}} {{#aktenzeichen-kontakt2}}
    • Aktenzeichen Amtsgericht {{aktenzeichen-kontakt1}}
    • {{/aktenzeichen-kontakt2}}

    5. Pflegegrad

    {{pflegegrad}}

    6. Erkrankungen, Diagnosen, Besonderheiten

    {{#besonderheiten}}{{besonderheiten}}{{/besonderheiten}}{{^besonderheiten}}—{{/besonderheiten}}

    7. Liegt eine Patientenverfügung vor?

    {{#patientenverfuegung}}{{patientenverfuegung}}{{/patientenverfuegung}}{{^patientenverfuegung}}—{{/patientenverfuegung}}

    8. Krankenkasse / Pflegekasse

    Name der Kasse: {{#kassenname}}{{kassenname}}{{/kassenname}}{{^kassenname}}—{{/kassenname}}
    Versicherungsnummer: {{#versicherungsnummer}}{{versicherungsnummer}}{{/versicherungsnummer}}{{^versicherungsnummer}}—{{/versicherungsnummer}}

    9. Hausärztin / Hausarzt

      {{#vorname-arzt}}
    • Vorname: {{vorname-arzt}}
    • {{/vorname-arzt}} {{#nachname-arzt}}
    • Name: {{nachname-arzt}}
    • {{/nachname-arzt}} {{#anschrift-arzt}}
    • Anschrift: {{anschrift-arzt}}
    • {{/anschrift-arzt}} {{#telefon-arzt}}
    • Telefon: {{telefon-arzt}}
    • {{/telefon-arzt}} {{#telefax-arzt}}
    • Telefax: {{telefax-arzt}}
    • {{/telefax-arzt}} {{#email-arzt}}
    • E-Mail: {{email-arzt}}
    • {{/email-arzt}}

    10. Gewünschte Wohnform

    {{wohnform-1}}
    {{wohnform-2}}

    11. Finanzierung Eigenanteil

    Erklärung zur Finanzierung des Eigenanteils der Pflegkosten nach Abzug der Kassenleistung.

    {{#finanzierung}}{{finanzierung}}{{/finanzierung}}{{^finanzierung}}—{{/finanzierung}}

    12. Monatliches Einkommen

    Art des Einkommens Zahlende Stelle Betrag
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    {{einkommen-art-2}} {{einkommen-stelle-2}} {{einkommen-betrag-2}}
    {{einkommen-art-3}} {{einkommen-stelle-3}} {{einkommen-betrag-3}}

    13. Antragssteller*in

    Der Antrag wird gestellt von {{antragsstellerin}}{{#name-receiver}} {{name-receiver}}{{/name-receiver}}